Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации* 	Приложение № 1
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 26 февраля 2015 г. № 59		
Форма-4 ФСС 		
Регистрационный номер страхователя												Стр.  					
Код подчиненности										
РАСЧЕТ		
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное 
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и 
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и  
профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения		
	Номер корректировки  					Отчетный период (код)  			/				Календарный год  						
(000 - исходная, 001 и т.д.- номер корректировки )		(03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год / 01, 02 и  т.д. - при обращении за выделением необходимых средств на  выплату страхового обеспечения)			
				Прекращение деятельности  		

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)		
	ИНН  															
	КПП  													
	ОГРН (ОГРНИП)  																		
Номер контактного телефона  																		
	Шифр плательщика страховых 
взносов (страхователя) 			
			Адрес регистрации						/			/				
	субъект  		
	город  		
	улица  		
	дом  			корпус (строение)  			квартира (офис)  			
	Численность работников 								Расчет представлен на  				  стр.			
	из них: женщин 											
									с приложением подтверждающих документов или их копий на  				  листах		
									
	работающих инвалидов 											
												
работающих, занятых на работах 
с вредными и (или) опасными 
производственными факторами 						
											
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем расчете, подтверждаю				Заполняется работником
территориального органа Фонда		
						
	1 - плательщик страховых взносов (страхователь)
2 - представитель плательщика страховых взнсов (страхователя)
3 - правопреемник						
									
							Сведения о представлении расчета		

				Данный расчет представлен (код)  			

(Ф.И.О. руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя плательщика страховых взносов (страхователя) )							
				с приложением  
подтверждающих  
документов или их копий  
на  				
								  листах		
Подпись	Дата  			.			.															
																		
	М.П.								
									
Документ, подтверждающий полномочия представителя				Дата представления расчета **  			.			.						

							
					(Ф.И.О.)		(Подпись)			

												
 * Далее - территориальный орган Фонда.
** Указывается дата представления расчета лично или через представителя плательщика страховых взносов (страхователя), при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения		
Регистрационный номер страхователя												стр.  				
Код подчиненности									
РАЗДЕЛ I.   РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ	
Код по ОКВЭД  			.			.				
										Таблица 1	
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ	
	(руб. коп.)	
Наименование показателя	Код строки	Сумма		Наименование показателя	Код строки	Сумма	
1	2	3		1	2	3	
 Задолженность за плательщиком
 страховых взносов (страхователем)
 на начало расчетного периода	1			 Задолженность за территориальным
 органом Фонда
 на начало расчетного периода	12		
 Начислено к уплате страховых взносов	2			 в том
 числе	 за счет превышения расходов	13		
 на начало отчетного периода						 за счет переплаты страховых
 взносов	14		
 за последние три месяца
 отчетного периода 									
					 Расходы на цели обязательного
 социального страхования	15		
1 месяц								
2 месяц								
					 на начало отчетного периода				
3 месяц									
					 за последние три месяца
 отчетного периода 				
 Начислено страховых взносов
 по актам проверок	3							
				1 месяц				
 на начало отчетного периода									
					2 месяц				
 за последние три месяца
 отчетного периода									
					3 месяц				
					 Уплачено страховых взносов	16		
1 месяц								
2 месяц								
					 на начало отчетного периода				
3 месяц									
					 в последние три месяца
 отчетного периода				
 Начислено страховых взносов
 плательщиком страховых взносов
 (страхователем)
 за прошлые расчетные периоды	4							
				 (дата, № платежного
 поручения)				
 Не принято к зачету расходов
 территориальным органом Фонда
 за прошлые расчетные периоды	5							
				1 месяц					
 на начало отчетного периода					2 месяц					
 за последние три месяца
 отчетного периода 										
					3 месяц					
1 месяц										
					 Списанная сумма задолженности
 страхователя	17		
2 месяц								
3 месяц								
					 Всего (сумма строк 12+15+16+17)	18		
 Получено от территориального органа
 Фонда в возмещение произведенных
 расходов	6						
				 Задолженность за плательщиком
 страховых взнсов (страхователем)
 на конец отчетного (расчетного) периода	19		
 на начало отчетного периода								
 за последние три месяца
 отчетного периода 								
					   в том числе
   недоимка	20		
1 месяц								
2 месяц								
						
3 месяц						
 Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных
 (взысканных) страховых взносов	7				
 Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)	8				
 Задолженность за территориальным
 органом Фонда
 на конец отчетного (расчетного) периода	9				
 в том
 числе	 за счет превышения расходов	10				
	 за счет переплаты страховых
 взносов	11				
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	
			
	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
Код подчиненности									
				Таблица 2	
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА
СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И
РАСХОДЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА,
ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ БЮДЖЕТУ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ	
	(руб. коп.)	
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней, выплат, пособий	Расходы	
			всего	в т.ч. за счет
средств, финанси-
руемых из федера-
льного бюджета	
1	2	3	4	5	
 Пособия по временной нетрудоспособности (без учета пособий,
 выплаченных в пользу работающих иностранных граждан и лиц
 без гражданства, временно пребывающих в Российской Федерации,
 кроме лиц, являющихся гражданами государств-членов ЕАЭС*)
 (число случаев (                  ))	1							
										
     из них:
     по внешнему совместительству
     (число случаев (                 ))	2							
										
 Пособия по временной нетрудоспособности работающим
 иностранным гражданам и лицам без гражданства,
 временно пребывающим в Российской Федерации
 (число случаев (                   ))	3					X	
									
     из них:
     по внешнему совместительству
     (число случаев (                 ))	4					X	
									
 По беременности и родам
 (число случаев (                  ))	5							
										
из них:
     по внешнему совместительству
     (число случаев (                 ))	6							
										
 Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в
 медицинских организациях в ранние сроки беременности	7					X	
 Единовременное пособие при рождении ребенка	8					X	
 Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
 (количество получателей (                  ))	9							
										
     в том числе:
     по уходу за первым ребенком
     (количество получателей (                 ))	10							
										
     по уходу за вторым и последующими детьми
     (количество получателей (                 ))	11							
										
 Оплата дополнительных выходных дней для ухода за
 детьми-инвалидами	12							
 Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды,
 начисленные на оплату дополнительных выходных дней
 для ухода за детьми-инвалидами	13	X					
 Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости
 гарантированного перечня услуг по погребению	14							
 ИТОГО ( сумма строк 1+ 3+ 5+ 7+ 8+ 9+12+13+14)	15	X					
 Справочно: начисленные и невыплаченные пособия	16	X					
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		
					
 * Евразийский экономический союз			

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 3	
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ	
	
	(руб. коп.)	
Наименование показателя	Код строки	Всего
с начала расчетного периода	В том числе за последние
три месяца отчетного периода	
			1 месяц	2 месяц	3 месяц	
1	2	3	4	5	6	
 Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу
 физических лиц в соответствии со статьей 7 Федерального закона
 от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ и в соответствии с международными
 договорами	1					
 Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в
 соответствии со статьей 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
 № 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами	2					
 Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления
 страховых взносов, установленную в соответствии со статьей 8
 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	3					
 Итого база для начисления страховых взносов
 (стр. 1 - стр. 2 - стр. 3)	4					
   из них:
   сумма выплат и иных вознаграждений, производимых аптечными
   организациями и индивидуальными предпринимателями,
   имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность,
   физическим лицам, которые в соответствии с Федеральным
   законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны
   здоровья граждан в Российской Федерации" имеют право на
   занятие фармацевтической деятельностью или допущены к ее
   осуществлению	5					
   сумма выплат и иных вознаграждений членам экипажей судов,
   зарегистрированных в Российском международном реестре судов,
   за исполнение трудовых обязанностей члена экипажа судна	6					
   сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу
   физических лиц, занятых в виде экономической деятельности,
   указанном в патенте за исключением индивидуальных
   предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской
   деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 - 47 пункта 2 статьи
   346.43 Налогового кодекса Российской Федерации	7					
   сумма выплат и иных вознаграждений начисленных в пользу
   иностранных граждан и лиц без гражданства, временно
   пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся
   гражданами государств-членов ЕАЭС	8					
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 3.1	
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАНАХ И ЛИЦАХ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
ВРЕМЕННО ПРЕБЫВАЮЩИХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ	
	
№
п/п	ФИО физического лица - иностранного
гражданина или лица без гражданства	ИНН	СНИЛС №	Гражданство	
1	2	3	4	5	

					

					

					

					

					

					

					

					

	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 4	
РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ),
УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 6 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ  58  ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. № 212-ФЗ	
	
ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОРГАНИЗАЦИЙ, ЗАКЛЮЧИВШИХ С ОРГАНАМИ УПРАВЛЕНИЯ ОСОБЫМИ
ЭКОНОМИЧЕСКИМИ ЗОНАМИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ТЕХНИКО-ВНЕДРЕНЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРОИЗВОДЯЩИХ ВЫПЛАТЫ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦАМ, РАБОТАЮЩИМ В
ТЕХНИКО-ВНЕДРЕНЧЕСКОЙ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ ИЛИ
ПРОМЫШЛЕННО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ)	
	
Наименование показателя	Код строки	По итогам 9-ти месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду	По итогам текущего отчетного (расчетного) периода	
1	2	3	4	
 Средняя численность работников/
 среднесписочная численность работников (чел.)	1					
 Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248
 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)	2					
     из них:
     сумма доходов, определяемая исходя из критериев, указанных
     в пункте 2 части 2.1 или пункте 2 части 2.2 статьи 57
     Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (руб.)	3					
 Доля доходов, определяемая в целях применения части 5 статьи
 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (%)
 (стр.3 / стр. 2) х 100	4					
	
	Дата записи в реестре  аккредитованных организаций	№ записи в реестре аккредитованных организаций	
 Сведения из реестра аккредитованных организаций,
 осуществляющих деятельность в области
 информационных технологий*	5				
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		
					
 * В соответствии  с  пунктом 9 Положения о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденного постановлением  Правительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г. № 758 «О государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий» (Собрание  законодательства Российской Федерации, 2007, № 46, ст.5597; 2009, № 12, ст. 1429; 2011, №3, ст.542).			

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 4.1	
РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ),
УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 8 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. № 212-ФЗ*	
	
Наименование показателя	Код строки	С начала отчетного (расчетного) периода	
1	2	3	
 Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 346.15
 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)	1			
   из них:
   сумма доходов, определяемая в целях применения части 1.4
   статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (руб.)	2			
 Доля доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи
 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (%)
 (стр. 2 / стр. 1) х 100	3			
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		
	 *  К плательщикам страховых взносов согласно пункту  8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ относятся организации и индивидуальные предприниматели, применяющие упрощенную систему налогообложения, основным видом экономической (классифицируемым в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1) которых являются:

   а) производство пищевых продуктов (код ОКВЭД 15.1 - 15.8);
   б) производство минеральных вод и других безалкогольных напитков (код ОКВЭД 15.98);
   в) текстильное и швейное производство (код ОКВЭД 17, 18);
   г) производство кожи, изделий из кожи и производство обуви (код ОКВЭД 19);
   д) обработка древесины и производство изделий из дерева (код ОКВЭД 20);
   е) химическое производство (код ОКВЭД 24);
   ж) производство резиновых и пластмассовых изделий (код ОКВЭД 25);
   з) производство прочих неметаллических минеральных продуктов (код ОКВЭД 26);
   и) производство готовых металлических изделий (код ОКВЭД 28);
   к) производство машин и оборудования (код ОКВЭД 29);
   л) производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования (код ОКВЭД 30 - 33);
   м) производство транспортных средств и оборудования (код ОКВЭД 34, 35);
   н) производство мебели (код ОКВЭД 36.1);
   о) производство спортивных товаров (код ОКВЭД 36.4);
   п) производство игр и игрушек (код ОКВЭД 36.5);
   р) научные исследования и разработки (код ОКВЭД 73);
   с) образование (код ОКВЭД 80);
   т) здравоохранение и предоставление социальных услуг (код ОКВЭД 85);
   у) деятельность спортивных объектов (код ОКВЭД 92.61);
   ф) прочая деятельность в области спорта (код ОКВЭД 92.62);
   х) обработка вторичного сырья (код ОКВЭД 37);
   ц) строительство (код ОКВЭД 45);
   ч) техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств (код ОКВЭД 50.2);
   ш) удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность (код ОКВЭД 90);
   щ) транспорт и связь (код ОКВЭД 60 - 64);
   ы) предоставление персональных услуг (код ОКВЭД 93);
   э) производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них (код ОКВЭД 21);
   ю) производство музыкальных инструментов (код ОКВЭД 36.3);
   я) производство различной продукции, не включенной в другие группировки (код ОКВЭД 36.6);
   я.1) ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования (код ОКВЭД 52.7);
   я.2) управление недвижимым имуществом (код ОКВЭД 70.32);
   я.3) деятельность, связанная с производством, прокатом и показом фильмов (код ОКВЭД 92.1);
   я.4) деятельность библиотек, архивов, учреждений клубного типа (за исключением деятельности клубов) (код ОКВЭД 92.51);
   я.5) деятельность музеев и охрана исторических мест и зданий (код ОКВЭД 92.52);
   я.6) деятельность ботанических садов, зоопарков и заповедников (код ОКВЭД 92.53);
   я.7) деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий (код ОКВЭД 72), за исключением организаций и
          индивидуальных предпринимателей, указанных в пунктах 5 и 6 части 1 статьи 58 Федерального закона  от 24 июля 2009 г.  № 212-ФЗ;
   я.8) розничная торговля фармацевтическими и медицинскими товарами, ортопедическими изделиями (код ОКВЭД 52.31, 52.32);
   я. 9) производство гнутых стальных профилей (код ОКВЭД 27.33);
   я.10) производство стальной проволоки (код ОКВЭД 27.34).	

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 4.2	
РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ  ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ),
УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 11 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. № 212-ФЗ	
	
ДЛЯ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ), ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ, ПРИМЕНЯЮЩИХ УПРОЩЕННУЮ СИСТЕМУ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ И ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РАЗРАБОТОК, ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА (ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕАТРОВ, БИБЛИОТЕК, МУЗЕЕВ И АРХИВОВ) И МАССОВОГО СПОРТА (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО)	
	
Наименование показателя	Код строк	По итогам года, предшествующего текущему расчетному периоду	По итогам текущего
расчетного периода	
1	2	3	4	
 Сумма доходов*, всего (руб.)	1					
     из них:
     сумма доходов в виде целевых поступлений на содержание
     некоммерческих организаций и ведение ими уставной
     деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58
     Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ,
     определяемых в соответствии с пунктом 2 статьи 251
     Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)	2					
     сумма доходов в виде грантов, получаемых для осуществления
     деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58
     Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ,
     определяемых в соответствии с подпунктом 14 пункта 1 статьи
     251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)	3					
     сумма доходов от осуществления видов экономической
     деятельности, указанных в подпунктах р - ф, я.4 - я.6 пункта 8
     части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
     № 212-ФЗ (руб.)	4					
 Доля доходов, определяемая в целях применения части 5.1 статьи
 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (%)
 (с. 2 + с. 3 + с.4) / с. 1) х 100	5					
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		
					
 * При определении объема доходов организации для проверки соответствия выполнению условий, установленных частью 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ, учитываются целевые поступления и гранты, поступившие и не использованные организацией по итогам предыдущих расчетных периодов.			

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 4.3	
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА
СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ),
УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 14 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. № 212-ФЗ	
	
№
п/п	№ патента	Указанный в патенте вид предпринимательской деятельности, установленный законом субъекта Российской Федерации	Сведения из патента	Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных индивидуальными предпринимателями, в пользу физических лиц, занятых в виде экономической деятельности, указанном в патенте за исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 - 47 пункта 2 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)	
				всего
с начала
расчетного
периода	в том числе за последние
три месяца отчетного периода	
			дата
начала действия	дата окончания действия		1 месяц	2 месяц	3 месяц	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

									

									

									

									

									

Итого выплат:  					

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
Код подчиненности									
				Таблица 5	
РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ  ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА	
	(руб. коп.)	
Наименование статей	Код строки	Всего	В том числе	
			Чернобыльская АЭС	ПО "Маяк"	Семипалатинский полигон	подразделения особого риска	сведения о дополнительных выплатах в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)	
		число получателей	количество дней, выплат, пособий	расходы (сумма)	число получателей	количество дней, выплат, пособий	расходы (сумма)	число получателей	количество дней, выплат, пособий	расходы (сумма)	число получателей	количество дней, выплат, пособий	расходы (сумма)	число получателей	количество дней, выплат, пособий	расходы (сумма)	число получателей	количество дней	расходы (сумма)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
 Пособие по временной
 нетрудоспособности	1																			
 Пособие по беременности и родам	2										х	х	х							
 Ежемесячное пособие по уходу за
 ребенком, всего (стр. 4, 5)	3										х	х	х				х	х	х	
   в том числе:
   по уходу за первым ребенком	4										х	х	х				х	х	х	
   по уходу за вторым и
   последующими детьми	5										х	х	х				х	х	х	
 Социальное пособие на погребение или
 возмещение стоимости гарантированного
 перечня услуг по погребению	6										х	х	х				х	х	х	
 Оплата дополнительных выходных дней
 для ухода за детьми-инвалидами	7				х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	
 Страховые взносы в государственные
 внебюджетные фонды, начисленные на
 оплату дополнительных выходных дней
 для ухода за детьми-инвалидами	8	х	х		х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	
ВСЕГО (строки 1-3, 6 - 8)	9		х			х			х			х			х			х		
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  					
				
Код подчиненности										
					
РАЗДЕЛ II.   РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ		
		
Код по ОКВЭД  			.			.					
										Таблица 6		
БАЗА  ДЛЯ  НАЧИСЛЕНИЯ  СТРАХОВЫХ  ВЗНОСОВ		
	(руб. коп.)		
Наименование показателя	Код строки	Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников	Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Скидка к страховому тарифу	Надбавка к страховому тарифу	Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%)  (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)	
		на которые начисляются страховые взносы	на которые не начисляются страховые взносы					
		всего	в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов				дата установления	процент (%)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		
 Всего с начала расчетного
 периода	1										
 В том числе за последние три
 месяца отчетного периода	2										
в том числе	за 1 месяц	3										
	за 2 месяц	4										
	за 3 месяц	5										
		
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю		

	(Подпись)		(Дата)			

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 7	
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ	
	(руб. коп.)	
Наименование показателя	Код строки	Сумма		Наименование показателя	Код строки	Сумма	
1	2	3		1	2	3	
 Задолженность за плательщиком
 страховых взносов (страхователем)
 на начало расчетного периода	1			 Задолженность за территориальным
 органом Фонда
 на начало расчетного периода	12		
 Начислено к уплате страховых взносов	2			 в том
 числе	 за счет превышения расходов	13		
 на начало отчетного периода						 за счет переплаты страховых
 взносов	14		
 за последние три месяца
 отчетного периода 					 Расходы по обязательному социальному
 страхованию	15		
1 месяц					 на начало отчетного периода				
2 месяц									
3 месяц									
					 за последние три месяца
 отчетного периода 				
 Начислено взносов по результатам
 проверок	3							
				1 месяц				
 Не принято к зачету расходов
 территориальным органом Фонда
 за прошлые расчетные периоды	4							
				2 месяц				
				3 месяц				
 Начислено взносов страхователем
 за прошлые расчетные периоды	5			 Уплачено страховых взносов	16		
 Получено от территориального органа
 Фонда на банковский счет	6			 на начало отчетного периода				
 Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных
 (взысканных) страховых взносов	7			 в последние три месяца
 отчетного периода (дата,
 № платежного  поручения)				
 Всего  (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)	8							
								
 Задолженность за территориальным
 органом Фонда
 на конец отчетного (расчетного) периода	9							
								
 в том
 числе	 за счет превышения расходов	10							
					 Списанная сумма задолженности
 страхователя 	17		
	 за счет переплаты страховых
 взносов	11						
					 Всего (сумма строк 12+15+16+17)	18		
					
		 Задолженность за плательщиком
 страховых взносов (страхователем)
 на конец отчетного (расчетного) периода	19		
		     в том числе:
     недоимка	20		
			
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 8	
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ	
	
	(руб. коп.)	
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней	Сумма	
1	2	3	4	
 Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными
 случаями на производстве, всего	1					
     из них:
     по внешнему совместительству	2					
     пострадавшим в другой организации	3					
 Пособия по временной нетрудоспособности в связи с
 профессиональными заболеваниями, всего	4					
     из них:
     по внешнему совместительству	5					
     пострадавшим в другой организации	6					
 Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным
 (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного
 законодательством Российской Федерации)	7					
     из них:
     пострадавшим в другой организации	8					
 Финансирование предупредительных мер по сокращению
 производственного травматизма и профзаболеваний	9	X			
 Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)	10	X			
 Справочно: начисленные и невыплаченные пособия	11	X			
	
	Таблица 9	
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ
СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ	
	
Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших человек	
1	2	3	
 По несчастным случаям, всего	1			
     из них:			
     со смертельным исходом	2			
 По профессиональным заболеваниям	3			
 Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4			
     в том числе:
     пострадавших (застрахованных) по случаям,
     закончившимся только временной нетрудоспособностью	5			
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 10	
СВЕДЕНИЯ  О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА* И
ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ
МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА	
	
Наименование показателя	Код строки	Общее количество рабочих мест плательщика страховых взносов (страхователя)	Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда*
на начало года	Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)	Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)	
			всего	в том числе отнесенных к вредным и опасным
условиям труда			
				3 класс	4 класс			
1	2	3	4	5	6	7	8	
 Проведение специальной
 оценки условий труда*	1					X	X	
 Проведение обязательных
 предварительных и
 периодических медицинских
 осмотров работников	2	X	X	X	X			
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		
					
	 * и (или) в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 6991) результаты аттестации рабочих мест по условиям труда.