Форма СЗВ-К		Код по ОКУД 		
			
Сведения о трудовом стаже
застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования	
Страховой номер			Тип формы	
Фамилия					 - исходная		
Имя					 - корректирующая		
Отчество					 - отменяющая		
Дата рождения	"		"				 года					
Территориальные условия проживания на 31.12.2001				
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности			
1. 	Наименование организации	 	
		
	Вид деятельности (код)			
			
№
п/п	Начало
периода
(дд.мм.гггг)	Конец
периода
(дд.мм.гггг)	Террито-
риальные
условия
(код)	Особые
условия
труда
(код)	Исчисляемый
трудовой стаж	Выслуга лет	
					основание
(код)	дополнительные
сведения	основание
(код)	дополнительные
сведения	
1 			  					 	
(профессия или должность) 	
2 			  					 	
(профессия или должность) 	
2. 	Наименование организации	 	
		
	Вид деятельности (код)			
			
№
п/п	Начало
периода
(дд.мм.гггг)	Конец
периода
(дд.мм.гггг)	Террито-
риальные
условия
(код)	Особые
условия
труда
(код)	Исчисляемый
трудовой стаж	Выслуга лет	
					основание
(код)	дополнительные
сведения	основание
(код)	дополнительные
сведения	
1 			  					 	
(профессия или должность) 	
2 			  					 	
(профессия или должность) 	
	
Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав застрахованного лица (конвертации)	
	Вид стажа	Лет	Месяцев	Дней	
1	Общий трудовой стаж				
2	Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии	Код	Лет	Месяцев	Дней	
	2.1	Территориальные условия					

	2.2	Особые условия труда					

	2.3	Выслуга лет					

Лист 			Сведения представлены на 		листах		
					
Наименование должности руководителя		Подпись		Расшифровка подписи	
			М.П.				
Дата						Подпись застрахованного лица	
ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13 Федерального закона Российской Федерации "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" № 167-ФЗ.