Приложение № 4
к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом
Форма		
ТРАНСПОРТНАЯ НАКЛАДНАЯ		
	Заказ (заявка)		
					
 Экземпляр №				 Дата	 №		
1. Грузоотправитель				2. Грузополучатель		
						
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
данные о средствах связи – для физического лица,				(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, 
данные о средствах связи – для физического лица,		
						
полное наименование, адрес места нахождения – для юридического лица)				полное наименование, адрес места нахождения – для юридического лица)		
						
(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи лица, ответственного за перевозку)				(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи лица, ответственного за перевозку)		
						
3. Наименование груза		
		
(отгрузочное наименование груза (для опасных грузов – в соответствии с ДОПОГ, для скоропортящихся грузов – в соответствии с СПС), его состояние 
и другая необходимая информация о грузе))		
		
(количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки)		
		
(масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах)		
		
(в случае перевозки опасного груза – информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ)		
4. Сопроводительные документы на груз		
		
(перечень прилагаемых к транспортной накладной документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными, 
иными правилами в соответствии с законодательством Российской Федерации)		
		
(перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных и других документов,
наличие которых установлено законодательством Российской Федерации)		
5. Указания грузоотправителя		
		
(параметры транспортного средства, необходимые для перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.))		
		
(указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований, установленных законодательством Российской Федерации)		
		
(рекомендации о предельных сроках и температурном режиме перевозки, сведения о запорно-пломбировочных устройствах (в случае их предоставления грузоотправителем))		
		
(объявленная стоимость (ценность) груза, запрещение перегрузки груза)		
6. Прием груза				7. Сдача груза		
						
(адрес места погрузки)				(адрес места выгрузки)		
						
(дата и время подачи транспортного средства под погрузку)				(дата и время подачи транспортного средства под выгрузку)		
						
(фактические дата и время прибытия)				(фактические дата и время прибытия)		
						
(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования)				(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования)		
						
(масса груза, количество грузовых мест)				(масса груза, количество грузовых мест)		
						
(подпись и оттиск печати грузоотправителя (при наличии) 
подпись водителя, принявшего груз)				(подпись и оттиск печати грузополучателя (при наличии) 
подпись водителя, сдавшего груз)		
						
8. Условия перевозки		

(сроки, по истечении которых грузоотправитель и грузополучатель вправе считать груз утраченным, форма уведомления 
о проведении экспертизы для определения размера фактических недостачи, повреждения (порчи) груза)		
		
(размер платы и предельный срок хранения груза в терминале перевозчика, сроки погрузки (выгрузки) грузов, 
порядок предоставления и установки приспособлений, необходимых для погрузки, выгрузки и перевозки груза)		
		
(масса груза и способ ее определения, сведения об опломбировании крытых транспортных средств и контейнеров)		

(порядок выполнения погрузо-разгрузочных работ, работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)		
		
(размер штрафа за невывоз груза по вине перевозчика, несвоевременное предоставление транспортного средства, контейнера, просрочку доставки груза,
порядок исчисления срока просрочки)		
		
(размер штрафа за непредъявление для перевозки груза, за задержку (простой) транспортных средств, поданных под погрузку, 
выгрузку, за простой специализированных транспортных средств, за задержку (простой) контейнеров)		
9. Информация о принятии заказа (заявки) к исполнению		
		
(дата принятия заказа (заявки) к исполнению – фамилия, имя, отчество, должность лица, принявшего заказ (заявку) к исполнению, оттиск печати (при наличии), подпись)		

	Продолжение приложения № 4
Оборотная сторона		
			
10. Перевозчик		

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства – для физического лица,				(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) водителя (водителей),	

наименование и адрес места нахождения – для юридического лица)				сведения о путевом листе (листах))	
					
(фамилия, имя, отчество лица, ответственного за перевозку,  данные о средствах связи)					
					
11. Транспортное средство		
					
(количество, тип, марка, грузоподъемность в тоннах, вместимость в кубических метрах)			(регистрационные номера)		

12. Оговорки и замечания перевозчика		
					
(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки 
и опломбирования при приеме груза)			(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки 
и опломбирования при сдаче груза)		

(изменение условий перевозки при движении)			(изменение условий перевозки при выгрузке)		
		
13. Прочие условия		
		
(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут перевозки опасного, тяжеловесного или крупногабаритного груза и др.)		
		
(режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах)		
		
14. Переадресовка		
					
(дата, форма переадресовки (устно или письменно))			(адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи
транспортного средства под выгрузку)		

(сведения о лице, от которого получено указание
на переадресовку (наименование, фамилия, имя, отчество и др.))			(при изменении получателя груза – новое наименование грузополучателя 
и место его нахождения)		
		
15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы		
					
(стоимость услуги в рублях)			(расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю платежи
за проезд по платным автомобильным дорогам,		

(порядок (механизм) расчета (исчислений) платы)			при перевозке опасных, тяжеловесных и крупногабаритных грузов, 
уплату таможенных пошлин и сборов,		

					
(размер провозной платы (заполняется после 
окончания перевозки) в рублях))			выполнение погрузо-разгрузочных работ, работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)		
		
16. Дата составления, подписи сторон		
				
(грузоотправитель, оттиск печати (при наличии), дата, подпись)		(перевозчик, оттиск печати (при наличии), дата, подпись)		
				
17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей и перевозчиков		
Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки	Расчет и размер штрафа	Подпись, дата