Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации* 	Приложение № 1
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 26 сентября 2016 г. № 381		
Форма 4 - ФСС 		
Регистрационный номер страхователя												Стр.  					
Код подчиненности										
РАСЧЕТ		
по начисленным и уплаченным страховым взносам 
на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и  
профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения		
	Номер корректировки  					Отчетный период (код)  			/				Календарный год  						
(000 - исходная, 001 - номер корректировки )		(03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год / - при обращении за выделением средств на  выплату страхового обеспечения)			
				Прекращение деятельности  		
		
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)		
		
	ИНН  														Код по ОКВЭД  			.			.				
	КПП  														
	ОГРН (ОГРНИП)  																			
Номер контактного телефона  																			
			Адрес регистрации					
субъект  				
район  				
город  				
улица  				
дом  			корпус (строение)  			квартира (офис)  				
Среднесписочная численность работников 								Расчет представлен на  				  стр.				
							
			с приложением подтверждающих документов или их копий на  				  листах				
Численность работающих инвалидов 																
													
Численность работников, занятых на
работах  с вредными и (или) опасными 
производственными факторами 								

								
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем расчете, подтверждаю				Заполняется работником
территориального органа Фонда		
						
	1 - страхователь
2 - представитель страхователя
3 - правопреемник						
									
							Сведения о представлении расчета		

				Данный расчет представлен (код)  			

(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя )							
				с приложением  
подтверждающих  
документов или их копий  
на  				
								
								  листах		
Подпись	Дата  			.			.															
																		
	М.П.								
									
Документ, подтверждающий полномочия представителя				Дата представления расчета **  			.			.						

							
					(Ф.И.О. (последнее при наличии))		(Подпись)			
											
 * Далее - территориальный орган Фонда.
** Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ	
	Таблица 1	
РАСЧЕТ БАЗЫ  ДЛЯ  НАЧИСЛЕНИЯ  СТРАХОВЫХ  ВЗНОСОВ	
	(руб. коп.)	
Наименование показателя	Код строки	Всего
с начала расчетного периода	В том числе за последние
три месяца отчетного периода	
			1 месяц	2 месяц	3 месяц	
1	2	3	4	5	6	
 Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу
 физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального
 закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ	1					
 Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в
 соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля
 1998 г. № 125-ФЗ	2					
 Итого база для начисления страховых взносов
 (стр. 1 - стр. 2 )	3					
   из них:
   сумма выплат в пользу работающих инвалидов	4					
 Размер страхового тарифа в соответствии с классом
 профессионального риска (%)	5		
 Скидка к страховому тарифу (%)	6		
 Надбавка к страховому тарифу (%)	7		
 Дата установления надбавки	8		
 Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%)
 (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)	9		
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 1.1	
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ,
УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 Г. № 125-ФЗ	
	(руб. коп.)	
№
п/п	Принимающая организация	Численность  временно направленных работников	База для начисления страховых взносов	Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)	
	Регистрационный номер в территориальном органе Фонда	ИНН	ОКВЭД		Всего с начала расчетного периода	в т.ч. инвалиды	в том числе за последние три месяца отчетного периода			
							1 месяц	2 месяц	3 месяц			
							всего	в т.ч. инвалиды	всего	в т.ч. инвалиды	всего	в т.ч. инвалиды			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

															

															

															

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 2	
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ	
	(руб. коп.)	
Наименование показателя	Код строки	Сумма		Наименование показателя	Код строки	Сумма	
1	2	3		1	2	3	
 Задолженность за страхователем
 на начало расчетного периода	1			 Задолженность за территориальным
 органом Фонда
 на начало расчетного периода	12		
 Начислено к уплате страховых взносов	2			 в том
 числе	 за счет превышения расходов	13		
 на начало отчетного периода						 за счет переплаты страховых
 взносов	14		
 за последние три месяца
 отчетного периода 					 Расходы по обязательному социальному
 страхованию	15		
1 месяц					 на начало отчетного периода				
2 месяц									
3 месяц									
					 за последние три месяца
 отчетного периода 				
 Начислено взносов по результатам
 проверок	3							
				1 месяц				
 Не принято к зачету расходов
 территориальным органом Фонда
 за прошлые расчетные периоды	4							
				2 месяц				
				3 месяц				
 Начислено взносов страхователем
 за прошлые расчетные периоды	5			 Уплачено страховых взносов	16		
 Получено от территориального органа
 Фонда на банковский счет	6			 на начало отчетного периода				
 Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных
 (взысканных) страховых взносов	7			 в последние три месяца
 отчетного периода (дата,
 № платежного  поручения)				
 Всего  (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)	8							
								
 Задолженность за территориальным
 органом Фонда
 на конец отчетного (расчетного) периода	9							
								
 в том
 числе	 за счет превышения расходов	10							
					 Списанная сумма задолженности
 страхователя 	17		
	 за счет переплаты страховых
 взносов	11						
					 Всего (сумма строк 12+15+16+17)	18		
					
		 Задолженность за страхователем
 на конец отчетного (расчетного) периода	19		
		     в том числе:
     недоимка	20		
			
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
Код подчиненности									
				Таблица 3	
РАСХОДЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ	
	
	(руб. коп.)	
Наименование статей расходов	Код строки	Количество дней	Сумма	
1	2	3	4	
 Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными
 случаями на производстве, всего	1					
     из них:
     по внешнему совместительству	2					
     пострадавшим в другой организации	3					
 Пособия по временной нетрудоспособности в связи с
 профессиональными заболеваниями, всего	4					
     из них:
     по внешнему совместительству	5					
     пострадавшим в другой организации	6					
 Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным
 (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного
 законодательством Российской Федерации)	7					
     из них:
     пострадавшим в другой организации	8					
 Финансирование предупредительных мер по сокращению
 производственного травматизма и профзаболеваний	9	X			
 Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)	10	X			
 Справочно: начисленные и невыплаченные пособия	11	X			
	
	Таблица 4	
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ
СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ	
Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших человек	
1	2	3	
 По несчастным случаям, всего	1			
     из них:			
     со смертельным исходом	2			
 По профессиональным заболеваниям	3			
 Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4			
     в том числе:
     пострадавших (застрахованных) по случаям,
     закончившимся только временной нетрудоспособностью	5			
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

Регистрационный номер страхователя												стр.  				
			
Код подчиненности									
				
				Таблица 5	
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
(РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА)* И ПРОВЕДЕННЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА	
	
Наименование показателя	Код строки	Общее количество рабочих мест страхователя	Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда
на начало года	Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)	Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)	
			всего	в том числе отнесенных к вредным и опасным
условиям труда			
				3 класс	4 класс			
1	2	3	4	5	6	7	8	
 Проведение специальной
 оценки условий труда
 (аттестации рабочих мест по
 условиям труда)*	1					X	X	
 Проведение обязательных
 предварительных и
 периодических медицинских
 осмотров работников	2	X	X	X	X			
	
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю	

	(Подпись)		(Дата)		

 * В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.  № 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 6991; 2014, № 26, ст. 3366; 2015, № 29, ст. 4342; 2016, № 18, ст. 2512).